2018年11月14日，中央全面深化改革委員會第五次深改會審議通過《國家組織藥品集中采購試點方案》， 11月15日，上海陽光醫藥采購網發布《4+7城市藥品集中采購文件》；12月6日，4+7試點進行報價和議價，12月7-8日公布擬中選的25個產品結果。拉開新一輪藥品集中采購的序幕。時至今日，已經整整一年。
2019年4月3日，國務院總理主持國務院會議，會議強調，要進一步推進國家藥品集中采購試點、短缺藥監測應對和醫療救助工作。一要完善集中采購制度，加強中標藥品質量監管和供應保障，實現降價惠民。認真總結試點經驗，及時全面推開。二要保障基本藥物、急（搶）救等藥品供應。完善監測預警機制，對臨床必需、易短缺、替代性差等藥品，采取強化儲備、統一采購或定點生產等方式保供，防止急需、常用藥品不合理漲價。三要在做好基本醫療保障的同時，進一步完善醫療救助制度，落實落細參保繳費資助、直接救助等措施，切實提高困難群眾獲得感。
2019年11月20日，國務院總理再次主持召開國務院常務會議， 部署深化醫藥衛生體制改革進一步推進藥品集中采購和使用，更好服務群眾看病就醫。
國務院 兩次會議就同一問題進行部署，可見國家對藥品集中采購的高度重視。也凸顯了國家對當前藥品集中采購工作的肯定。一年來，試點到擴圍的“一氣呵成”，在過去十年的新醫改中確實少見，筆者在11.18的《4+7影響的不是價格，是經營生態和邏輯》一文中對過去一年的來龍去脈已做過詳細的描述。
本次常務會議強調：推進藥品集中采購和使用，是深化醫改的重要內容，為降低“虛高”藥價、減輕群眾負擔發揮了積極作用。會議要求進一步推進這項工作。可見，前期國家醫保局的兩輪4+7試點和擴圍，收效顯著，得到了最高領導層的肯定。進一步推行的要求，將從4+7向4+N演化，包括了集采的品種數量進一步擴大，產品的范圍向高值耗材延伸，適用范圍從公立醫療機構向醫保協議機構擴展等。
進一步推進主要包括四項內容：
1、擴大集中采購和使用藥品品種范圍。
優先將原研藥與仿制藥價差較大的品種，及通過仿制藥質量和療效一致性評價的基本藥物等納入集中采購，以帶量采購促進藥價實質性降低。構建藥品國家集中采購平臺，依托省（區、市）建設全國統一開放采購市場。
值得關注四點。
一是會議明確了下一步集中采購的重點是針對原研和仿制藥差價大的基本藥物；
二是，方法不變，帶量采購；
三是，在4月份國家醫保信息系統招標后，建設“國家”采購平臺，未來將會有更多品種納入其中采購；
四是，建立“1123”的全國統一開放采購市場。即一套系統，一套編碼，兩級平臺，三級運作。如下圖：
2、確保集中采購藥品穩定供應和質量安全。
建立中標生產企業應急儲備、庫存和產能報告制度，加強中標藥品抽檢，實行市場清退制度。建設藥品追溯系統，明年底前率先實現疫苗和國家集中采購使用藥品“一物一碼”，并可由公眾自主查驗。
值得關注三點。
一是，應急儲備和庫存產能報告制度的建立，體現了未來醫保“戰略性購買”的轉變思路。
二是，4+7的核心是價格探底和質量保障，如何質量保障，會議明確了中標產品抽檢和清退的辦法，未來對于產品的質量一定會采用一票否決，解決過去價格降低以后產品質量不能保證的問題。
三是，2019年啟動的信息系統，藥品編碼的工作，尤其針對影響較大的疫苗率先開展，繼而擴充到藥品、醫用耗材，并再次明確了2020年底的最后時間表，。
3、制定實施國家用藥管理辦法。
推動醫療機構首先使用國家基本藥物和醫保目錄藥品。加強醫院藥事管理，依法查處不合理用藥行為。建立健全藥品價格常態化監管機制。在總體不增加患者負擔的前提下，穩妥有序試點探索醫療服務價格的優化。
值得關注三點。
一是，“國家用藥管理辦法”是本次常務會議的新提法。雖然之前已經有很多管理辦法，如基本藥物、醫保目錄藥品、處方藥品等，想必一定會有國家省市各級的相關文件和要求陸續出臺，嚴格管理臨床用藥。
二是，藥品價格常態化監管，這是一個老生常談的問題，需要配套措施才可以發揮作用。
三是，服務價格的優化，是對“騰籠換鳥”換了一種表述，也即“降低藥品價格，提高醫療服務價格”。
4、推進醫保支付方式改革。
原則上對同一通用名相同劑型和規格的原研藥、通過一致性評價的仿制藥等實行相同的支付標準。探索更加高效的藥品貨款支付辦法。
值得關注一點。
同一通用名相同劑型和規格的原研藥、通過一致性評價的仿制藥等實行相同的支付標準，這在最近的多個文件中已經表述，將會加速進口產品替代。探索更加高效的藥品貨款支付辦法到是讓人與11月15日國家衛健委發布《國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關于進一步推廣福建省和三明市深化醫藥衛生體制改革經驗的通知》聯系起來，在這份文件里明確“綜合醫改試點省份要率先推進由醫保經辦機構直接與藥品生產或流通企業結算貨款，其他省份也要積極探索”，有媒體文章把這一點解說為“推行一票制”，非常不準確，有過分解讀的嫌疑。
采用這樣的方式是否會更高效，可能只有實踐以后才能得出結論。筆者在管理藥廠的時候，采購（相當于醫療機構）和財務（相當于醫保）是兩個系統常常“打架”，最后采用的辦法是，采購在通過質控程序后，由采購下達付款指令，財務執行，“一個人”說了算，統一指令，各環節協調一致，效率才高。希望，醫保直接結算的創新改革，能夠考慮到各個環節的作用，消除“崗位本位”，協調一致，真正解決供應鏈的“欠款問題”。
醫療改革不是一蹴而就，醫療改革也不僅僅是降低藥價，這個系統工程需要的是智慧和勇氣，更需要的是堅持和時間。
